ניתוח פמיניסטי של סל הבריאות

מאת: שרון אורשלימי וד"ר יעל עשור

בשבוע שעבר הכריזה הוועדה הציבורית להרחבת סל הבריאות על התרופות והטכנולוגיות שהוכנסו לסל הבריאות לשנת 2023. מתוך 192 תרופות ו-30 טכנולוגיות שהוגשו לוועדה השנה, אושרו 8 תרופות וטכנולוגיות שרלוונטיות לנשים באופן בלעדי.

כמו בכל שנה, להחלטות של ועדת הסל יש השפעה דרמטית על חיי רבים ורבות. וכמו בכל שנה, ההיבטים המגדריים אינם נעדרים הן מהכרעות הוועדה והן מהתהליך שבו הן מתקבלות. אנחנו רגילות לשמוע בחדשות על "סל הבריאות", אבל כמה אנחנו יודעות על האופן שבו מתנהל ההליך המנהלי הזה, שהוא כל כך משמעותי לחיינו? במאמר זה נבקש להסביר את הרקע להקמת ועדת סל הבריאות הממלכתי, את אופן פעילותה וכן להצביע על ההיבטים המגדריים (וההטיות המגדריות) שבעצם פעולתה.

סל הבריאות (בשמו הרשמי – "סל שירותי הבריאות") הוא סל השירותים הרפואיים להם זכאים וזכאיות כל התושבות.ים בישראל (גם מי שאינה אזרחית, כמו למשל תושבת מזרח ירושלים, זכאית לו), והוא עניין חדש יחסית. עד שנת 1995 שירותי הבריאות בישראל היו מופרטים. רק בשנת 1995 נכנס לתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי ועמו ההנחיה כי כל תושבי ותושבות ישראל ייהנו מביטוח בריאות ממלכתי. אולם, במסגרת הפשרות שנעשו על מנת לאפשר את העברת החוק, הוחלט "שלא להחליט" על מנגנון לעדכון סל שירותי הבריאות. בשנת 1998, בעקבות מחאת חולים, הוחלט על הקצאת סכום שנתי לעדכון סל הבריאות כך שיכלול טכנולוגיות רפואיות חדשות, לרבות תרופות ושירותים רפואיים. כך למעשה הוקמה ועדת סל הבריאות, שתפקידה לתעדף אילו טכנולוגיות ותרופות חדשות ייכללו בתקציב העדכון השנתי.

בכל שנה בחודשים ינואר עד מרץ יכולים כל אדם או ארגון הרשום בישראל להגיש בקשה למשרד הבריאות להכללת טכנולוגיה או תרופה מסוימת במסגרת סל התרופות. בכל שנה מוגשות בערך 700 בקשות, שעוברות ניפוי ראשוני על פי קריטריונים מוגדרים מראש. רק הבקשות שעברו את הניפוי עולות לדיון מהותי בוועדה.

כיוון שתקציב העדכון השנתי שנקבע בכל שנה מחדש על ידי הממשלה נמוך באופן משמעותי מהסכום שדרוש על מנת להכליל את  כל הטכנולוגיות הקריטיות בסל התרופות, עבודת הוועדה קשה במיוחד. כך, מתוך הטכנולוגיות שמועמדות מדי שנה, רק כ-20% ייכללו בתקציב הסל. בהתאם להגדרות הוועדה, תרופות שנכללות בתקציב הסל לא יכולות לצאת ממנו.

האתגר הגדול ביותר והקבוע ביותר של ועדת הסל הוא התקציב המצומק שלה, שלא גדל באופן פרופורציונלי להתייקרות במשק. משמעות הדבר היא שחיקת הערך הריאלי של תקציב הסל, כך שלמעשה בכל שנה פחות ופחות טכנולוגיות יכולות להיכלל בו. אתגר גדול וקבוע נוסף של הוועדה הוא ההתמודדות עם רפואה מותאמת אישית, שמשמעה טיפולים יקרים יותר לקבוצות חולים קטנות יותר בכל פעם. אתגר אחר, ואולי הכאוב ביותר כי הוא מקבל פחות חשיפה, הוא ההיקף המצומצם של זכאויות לטיפולים שכן נכללים בסל. למשל, טיפולי פיזיותרפיה או טיפולים פסיכולוגיים מתוקצבים אמנם, אבל רק למספר טיפולים מועט שאינו נותן מענה למצבים שדורשים טיפול אינטנסיבי.

ולצד כל אלו עולים כמובן בכל שנה אתגרים ספציפיים בדיונים. האתגר הרווח ביותר שגם זוכה לתהודה הציבורית גדולה נוגע לתרופות של 'מחלות יתום' (מחלות נדירות) שמעלות פעם אחר פעם את הדילמה האם להקצות תקציב ניכר מתוך הסל לשם הצלת מעטים.

ועדת הסל מורכבת למעשה משלושה גופים, אשר שונים זה מזה מאד מבחינה מגדרית.

הראשון הוא הגוף המוכר ביותר לציבור, והוא הוועדה הציבורית עצמה, שמונה כ-20 חברים. הוועדה היא למעשה גוף אד-הוק, שמתכנס למספר מוגבל של כעשר פגישות בין החודשים אוקטובר ודצמבר בכל שנה. בוועדה חברים רופאים ורופאות מומחים ומומחיות, נציגי ונציגות קופות החולים, נציגי ונציגות משרד האוצר ומשרד הבריאות, וכן מספר נציגי ונציגות ציבור (ביו-אתיקן, איש דת ומספר נציגי עמותות; אין בקרב נציגי הציבור ייצוג לעמותות חולים). למעט נציגי הקופות והממשלה, מרבית חברי הוועדה ממונים לתקופות של בין שנה לשלוש שנים.

זהות הרופאים המומחים ונציגי הציבור נקבעת בהחלטה משותפת של שרי הבריאות והאוצר, כמו גם זהות יו"ר הועדה. למעט בשנות כהונתה של יעל גרמן כשרת הבריאות, מתקיים באופן קבוע חוסר ייצוג משווע לנשים בוועדה הציבורית.

לעומת הוועדה הגברית מאוד הזו, הגוף השני שפועל במסגרת ועדת הסל הוא דווקא נשי לחלוטין. זהו צוות האגף למנהל טכנולוגיות במשרד הבריאות, שאמון על הכנת כל המידע שעל בסיסו ועדת הסל מקבלת את החלטותיה. הצוות מונה כעשר עובדות, רובן בעלות השכלה ברוקחות או ביולוגיה, אשר עובדות לכל אורך השנה בהכנת הדיונים, החל מביצוע הניפוי הראשוני של הבקשות שהגיעו ועד לאיסוף מידע על כל טכנולוגיה מועמדת.

הגוף השלישי הוא ועדת המשנה לוועדת הסל, שבה חברים נציגי קופות החולים ונציגי הממשלה, והיא אמונה על קביעת העלות הכלכלית לגבי כל טכנולוגיה, כלומר מה יהיה הנתח שלה מתוך כלל הסל כפול מספר הא.נשים שיזדקקו לטכנולוגיה. קביעה זו כרוכה הן במיקוח עם חברות התרופות באשר לעלות הטכנולוגיה והן בבירור מעמיק ומורכב של מספרי החולים הצפויים להשתמש בה.

השנה ועדת המשנה מורכבת מ-18 חברים וחברות, מתוכם 7 נשים. יושבת ראש ועדת המשנה ומרכזת ועדת המשנה הן נשים.

יש לא מעט טכנולוגיות רפואיות שהן רלוונטיות במיוחד עבור נשים. הידועות שבהן הן טכנולוגיות שעניינן מניעת הריון או טיפולי פריון, אך יש גם טכנולוגיות פחות מדוברות שנמצאות שם, כמו למשל כאלו שמסייעות למנוע דליפת שתן אצל נשים בגיל המעבר. נוכח הרכב הוועדה עולה השאלה מה הסיכוי של טכנולוגיות כאלו, במיוחד אלו שנוגעות בסוגיות פחות מוכרות שקשורות לבריאות נשים, לזכות למימון כשהן נידונות בפאנל שופטים גברי, שרובו לא מבין לעומק את משמעות השיפור באיכות החיים שלהן. עניין זה זוכה לאישוש מהעובדה שבשנתיים שבהן היה בוועדה איזון מגדרי, כאמור, בזכות התעקשותה של השרה גרמן, אושרו בוועדה מספר שיא של טכנולוגיות לנשים (לרבות אותה טכנולוגיה למניעת דליפות שתן שהוזכרה למעלה).

הפערים המגדריים וההשלכות שלהם אינם מתחילים ונגמרים בהכרעות הוועדה. כאמור, ישנו פער ניכר בין הרכב הוועדה הגברי והרכב צוות האגף למנהל טכנולוגיות שהוא כולו נשי. צוות האגף, שמורכב מנשות מקצוע מסורות, שמשקיעות שעות רבות בעבודתן, עושה את כל עבודת ההכנה הנדרשת לוועדת הסל, אך לא זוכה להכרה מספקת על עבודתן הקשה. למרות שכל חברות הצוות מציגות את המידע שאספו על כל טכנולוגיה בפני הוועדה, לצערנו נוכחנו פעם אחר פעם כי מרבית חברי הוועדה נוטים להתייחס אליהן באופן מכליל ומקטין, תוך שימוש בכינוי 'הבנות'. כך, גם במבנה ובאופן פעולת ועדת הסל, משוחזר אותו דפוס פטריארכלי מוכר, שבו גברים נהנים מהכרה ציבורית ומעמד מקצועי, במידה רבה בזכות עבודת הכנה של נשים, שאינה זוכה להכרה. ובמקרה הזה, בהיותן עובדות מדינה, גם ללא תגמול כלכלי הולם.

מאז שנת 2009, עם פתיחת דיוני ועדת הסל לסיקור עיתונאי, גדלה היכולת של הציבור לעקוב אחר קבלת ההחלטות בוועדה. עם זאת, הוועדה עדיין אינה שקופה די הצורך, כפי שעלה בדו"ח מבקר המדינה על ועדת הסל. בולט לרעה הוא הפרסום המאוחר של פרוטוקולי הדיון של הוועדה, לעיתים רק חודשים ארוכים לאחר תום הדיונים. משמעות הדבר היא קריטית כאשר בשל העיכוב בפרסום מי שמגישים מועמדות של טכנולוגיות אינם יכולים לדעת מדוע המועמדות נדחתה, ולהעריך האם כדאי להגיש אותה שוב במחזור הדיונים הבא. כמו כן, דיוני ועדת המשנה נעשים ללא פרוטוקול וללא סיקור עיתונאי כלל, ואין אפשרות לדעת מה נעשה בהם.

נקודה כאובה נוספת היא היעדר ייצוג חולים בוועדה. ישנה טענה כי החולים כן מיוצגים על ידי נציגי הציבור ובמידה מסוימת על ידי כל מי שבוועדה, כי הרי כולם מכירים חולים. לתפיסתנו, זוהי טענה חלשה ובעייתית. ראשית, מפני שמרבית נציגי הציבור רואים עצמם כאנשים שנמצאים בוועדה מתוקף תפקידם המקצועי הספציפי ולא כנציגי ציבור. שנית, מפני שיש פער בין החוויה האישית של כל אחד ואחת מאיתנו כחולה לבין הידע העמוק לגבי ההתמודדות עם מחלה, לרבות הביורוקרטיה ואפיקי הטיפול האפשריים בה, מידע אשר נמצא בידי עמותת חולים.

נרצה לסיים באופטימיות זהירה – יש מה לעשות ויש איך להשפיע! המציאות מראה שלארגונים יש יכולת ממשית להשפיע על פעולת הסל. כך, כאשר ארגוני מטופלות התחילו להתארגן, ופעלו מתוך תפיסת עולם פמיניסטית שמטרתה להנכיח צרכים ייחודיים של נשים בשירותי בריאות שלא קיבלו עד כה מענה, התחילו להיות מוגשות הצעות לסל ואף להיכנס אליו. הדבר נכון לגבי הפסקות הריון בשנת 2014, שימור פוריות לנשים עם אנדומיטריוזיס בשנת 2021 ובסל הנוכחי, שנקבע בשבוע שעבר, הוכנסו מאמני נרתיק ומימון אמבולנס לנפגעות תקיפה מינית עם הכרה מעורפלת.

אלו רק דוגמאות להצלחות שיכולות לנבוע מהתארגנות ומפעולה משותפת של קבוצות וארגונים של מטופלים ומטופלות. אנחנו תקווה שמהלכים כאלה ילכו ויתרבו, וקולותיהם וקולותיהן של מטופלות ומטופלים יושמעו וישפיעו על קבלת ההחלטות בעתיד.

מתוך 192 הגשות של תרופות (ל-450 התוויות שונות) ומתוך 30 טכנולוגיות נכנסו כמה תרופות וטכנולוגיות רפואיות שרלוונטיות לנשים באופן בלעדי: מאמני נרתיק, הפסקות הריון מעל גיל 33, מגוון תרופות לסרטן השד, הרחבת מסגרת הסל לאיתור נגעים טרום סרטניים לסרטן צוואר הרחם, טיפול בסרטן צוואר הרחם עיקש / חוזר או גרורתי, הרחבת הזכאות לניטור סוכר לנשים עם סכרת הריון, טיפולים באוסטאופרוזיס שמאובחנים יותר בקרב נשים והרחבת הזכאות לבדיקות אבחון פולשניות בזמן הריון החל מגיל 33.

מתוך סך כל ההגשות של התרופות לסל הבריאות, 10 תרופות מיועדות למחלות / תסמונות שבהן רק נשים חולות, 5 תרופות מיועדות למחלות / תסמונות שבהן רק גברים חולים, והשאר הן תרופות ניטרליות מבחינה מגדרית. בנוסף יש מחלות שמאופיינות יותר בתחלואה של גברים, ולהיפך. מתוך הטכנולוגיות שהוגשו לסל התרופות, 8 טכנולוגיות מיועדות למחלות / תסמונות נשיות בלבד והשאר הן טכנולוגיות ניטרליות מבחינה מגדרית.

(גילוי נאות: אחת מכותבת שורות אלו, שרון אורשלימי, הגישה לסל שתי בקשות מטעם שני גופים שונים העוסקים בבריאות נשים)

הכתבה נעשתה בעזרתן של גלי קורין, שירן גרוס, מאיה ענבי ומאיה אייל.