מי אמר לך שאת מוכרחה?

מאת: תילי פישר יוסף

אני זוכרת את הבדיקה הגינקולוגית הראשונה שלי. הייתי אז חיילת בצבא והווסתות שלי היו לגמרי לא סדירות. הבדיקה לא הייתה נעימה, אבל לא מאוד כאב לי. הרופאה פסקה שיש לי שחלות פוליציסטיות, רשמה גלולות, ורגע לפני שנפרדנו שאלתי: צריך מעקב כלשהו? היא הרימה את העיניים מהמחשב ואמרה לי לבוא לבדיקה פעם בשנה.

הייתי חיילת. וכמו חיילת, הקפדתי ובאתי פעם בשנה. אחת לשנה הגעתי למרפאה, נעימה יותר או פחות, לרופא/ה נעימ/ה יותר או פחות. הורדתי מכנסיים ותחתונים, טיפסתי על המיטה ופיסקתי רגליים, הספקולום נכנס ואחריו המתמר, וכל זה כדי לקבל אישור "הכל תקין ונתראה עוד שנה". לא כי חששתי שמשהו לא תקין. האמת שממש לא חששתי. פשוט כי ככה אמרו לי. פעם בשנה.

מגיעה לנו גינקולוגיה אחרת

חלפו השנים, סיימתי בית ספר לרפואה והתחלתי התמחות ברפואת משפחה. אחת התפיסות החדשות לי בתחום הייתה בדיקות הסקר. אלה בדיקות שעושים לאוכלוסייה שהיא בריאה לחלוטין, חסרת תסמינים ותלונות, על מנת לגלות מחלה בשלב סמוי ומוקדם, בתקווה לטפל מוקדם ולמנוע תמותה וסיבוכים. בהיבט הגינקולוגי, בדיקת הסקר היא בדיקת פאפ. מדובר במשטח הנלקח מצוואר הרחם של נשים מדי 3–5 שנים, על מנת לזהות מוקדם הדבקה בווירוס הפפילומה ושינויים טרום סרטניים בתאי צוואר הרחם.

קראתן נכון: אחת ל-3–5 שנים. אני זוכרת שישבתי מול טבלאות ההמלצות של איגודי רופאי ורופאות המשפחה והנשים, כלומר ההנחיות הקליניות, ושפשפתי את עיניי בתדהמה. האם אין באמת צורך לעבור בדיקה נרתיקית אחת לשנה?

לפני שאמשיך חשוב לי לעמוד על שתי נקודות חשובות:

• אין לי ספק שרופאים/ות הממליצים/ות למטופלות להיבדק אחת לשנה לא עושים זאת מכוונה רעה, אלא מתוך אמונה שלמה שמדובר ברפואה נכונה וטובה ומתוך תפיסה שזו הדרך הטובה ביותר לדאוג למטופלות שלהםן (מחקר לגבי זה בהמשך).
• חשוב לי להמשיך לעודד נשים לשים לב לגופן ולהגיע לבדיקה בכל תסמין שאינו נראה להן, ובוודאי להקפיד על בדיקות הסקר המומלצות, ביניהן בדיקת פאפ.

אחזור לשאלה: האם יש צורך בבדיקה גינקולוגית שנתית? קשה לאתר מאיפה החל המנהג ומה מקור ההמלצה, אבל בשנת 2012 היא עוד נכללה בהמלצות הארגון האמריקני לגינקולוגיה ומיילדות (ACOG) במסגרת המעקב אחר האישה הבריאה. חלפו השנים וההמלצה הזו נעלמה.

בשנת 2018 האיגוד המליץ לשוחח עם אישה אחת לשנה על ההיסטוריה הרפואית שלה ועל התכנון המיילדותי שלה, ועל פי העולה מהשיחה להחליט יחד איתה לגבי נחיצות בדיקה גופנית. כוח המשימה האמריקני לרפואה מונעת (USPSTF), הנחשב לאורים ולתומים בתחום הרפואה המונעת ומאגד את ההמלצות המבוססות מחקר לגבי בדיקות סקר, ממליץ כנגד ביצוע הבדיקה הגינקולוגית באופן רוטיני בנשים בריאות ללא כל תסמין.

על פניו, מה הביג דיל? מה כבר הנזק בבדיקה מיותרת? מעבר לזמן הרפואה היקר שמתכלה על משאב לא מוצדק? אז מסתבר שיש עוד מספר נזקים:

הראשון, היא פגיעה באוטונומיה. הבדיקה הגינקולוגית כוללת כניסה לאזור אינטימי שיש בו גם טאבו תרבותי. אני מניחה כי לו נשים היו יודעות כי אין תועלת או צורך רפואי ממשי בבדיקה שנתית כסקר, לפחות חלקן היו בוחרות לוותר עליה ולהסתפק בבדיקת פאפ בתדירות של אחת ל-3 שנים. אני סבורה כי המידע הזה הוא קריטי עבור קבלת החלטה מודעת לגבי גופה של אישה: מה ייעשה בו ומי יגע בו? זוהי זכות בסיסית ביותר של כל אישה.

הנזק השני הוא נזקים פוטנציאליים של עצם הבדיקה: מבוכה, חרדה וכאב. לכל אישה יחס שונה לגופה ולאיבריה. יש מי שסובלת מכאבים עזים בפתח הנרתיק, או שכל בדיקה גורמת לה לכאבים ולכיווצים (למשל במקרה של וסטיבולודיניה או וגיניסמוס). יש מי שנושאת טראומה מינית בליבה. יש מי שעברה לידה טראומטית והבדיקה מטרגרת אותה. ראוי לחשוב, האם התחושות הקשות שנשים אלו יחוו בבדיקה מוצדקות בהיעדר עדות לתועלת כלשהי?

השלישי הוא אבחון ובירור יתר. בהיעדר תסמינים כלשהם, בדיקה עלולה להעלות ממצאים שפירים (כגון ציסטה בשחלה), חלקם חסרי משמעות, אך שידרשו מעתה והלאה מעקבים, בדיקות המשך והתערבויות. וכלל לא ברור מה התועלת שלהן. האם חשוב שאישה צעירה שאינה מתכננת הריון בחמש השנים הקרובות ולא סובלת מאף תסמין, תדע שיש לה שרירן? תעקוב אחריו? תסבול כבר כעת מחרדה האם תצליח לשאת הריון בבוא היום?

הנזק הרביעי הוא הסטת תוכן המפגש מהתלונה העיקרית: הריטואל הקבוע של בדיקה גינקולוגית תופס זמן ומרחב בבדיקה ולעיתים בא על חשבון התלונה העיקרית של הנבדקת. אם מטופלת מגיעה עם פריחה עורית בפות, ראוי לדון האם בכל מקרה שכזה יש נחיצות בבדיקת פנימית באמצעות ספקולום ובאולטראסאונד גינקולוגי, כאשר ברפואה הציבורית הזמן קצוב ושאול. על חשבון איזה תוכן מהמפגש הוא מגיע?

הנזק האחרון הוא בטחון כוזב ש'הכל תקין'. אם אישה בריאה ללא תסמינים נבדקת פעם בשנה ומקבלת אישור ש'הכל תקין', מה יקרה כשיהיה לה תסמין אמיתי שיש לבדוק אותו אחרי חודש או חודשיים? האם היא תמהר לבדיקה או שתניח שבדיקה שנתית מכסה אותה?

המעבר מ"קרום הבתולין" ל"שער הנרתיק" הוא מרד בפטריארכיה

בשנת 2011 התבצע מחקר שאלונים בקרב רופאי ורופאות נשים ראשוניים בארצות הברית, המבצעים בדיקה גינקולוגית שגרתית, במטרה להבין מדוע הם מבצעים את הבדיקה באופן שגרתי. שלוש הסיבות העיקריות היו:

(1) איתור סרטן השחלות, סוגי סרטן גינקולוגיים אחרים וזיהומים המועברים במגע מיני; (2) כתנאי להתחלת שימוש באמצעי מניעה הורמונליים; או (3) פשוט כי הם רואים בכך חלק מבדיקה שגרתית לבריאות האישה.

אלא שעד היום לא נמצאה בדיקת סקר לאיתור מוקדם של סרטן שחלות או רירית הרחם, והיא בוודאי אינה מומלצת כשגרה לכלל האוכלוסייה. בדיקת הסקר לצוואר הרחם מומלצת, כאמור, אחת ל-3 שנים. בדיקות סקר למחלות מין, באוכלוסיות נבחרות, נעשות על ידי בדיקת שתן (ולעיתים בדיקת רקטום ולוע, אבל בוודאי ללא צורך בבדיקה גינקולוגית). לפני בחירה ושימוש באמצעי מניעה, יש צורך בעיקר בשיחה ארוכה, מדידת לחץ דם ו-BMI. וזהו. בכל שנה אני פוגשת נערה או שתיים שחוששות לבקש אמצעי מניעה מגינקולוג/ית רק בגלל הפחד מעצם הבדיקה. זהו עוד מחיר משמעותי לנוהג של בדיקה גינקולוגית שנתית ללא אינדיקציה.

כדאי לתהות כיצד דווקא בתחום הגינקולוגי נכנסה המלצה זו והשתרשה כל כך חזק. גברים לא נוהגים לבדוק את איברי המין שלהם אחת לשנה. אין המלצה לבדיקה רקטלית, בדיקת אוזניים או בדיקה שנתית של מערות האף, בדיקות שהן פחות או יותר באותה רמה של פולשנות. אם כך, מדוע כשזה נוגע דווקא לנשים, השתרשה פרקטיקה חודרנית וללא בסיס מחקרי איתן?

ד"ר תילי פישר יוסף, מומחית ברפואת משפחה, מכבי שירותי בריאות, חברת ועד מנהל בקרן בריאה